| コース予約 |
| 予約日時 |
月日 |
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| フット |
予約なし 30分コースを予約 60分コースを予約 |
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| ボディ |
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| フェイシャル |
予約なし 30分コースを予約 60分コースを予約 |
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| フェイシャル＆ボディ |
予約なし 90分コースを予約 120分コースを予約 |
| オプションメニュー |
| ヘッド１５分コース ハンド１５分コース お腹１５分コース 肩・ツボ押し１５分コース |
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| ブーションファン（フット） ブーションファン（背中） |
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| ピーリング（フェイシャル） ピーリング（背中） ピーリング（フット） |
| お客様情報 |
| 氏名 |
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| メールアドレス |
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| 生年月日 |
例 1980年1月1日
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| 自宅住所（都道府県） |
例）東京都
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| 自宅住所（市区町村） |
例）港区 |
| 自宅住所 |
例）芝１−２−３ |
| 電話番号 |
例）0123-45-6789
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| ご職業 |
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| ライフスタイル |
お肌のタイプ
（お肌の悩み） |
かさつき 乾燥 小じわ 吹き出物 脂っぽい ニキビ シミ
ソバカス 混合肌 日焼け たるみ アトピー たこ うおのめ
水虫 その他 |
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| 健康に関する状態 |
冷え むくみ 頭痛 首の痛み 肩こり 腰痛 筋肉痛 不眠症
心配事 元気が出ない 生理痛 生理不順 貧血 更年期 喘息
風邪ぎみ 気管支炎 鼻炎 花粉症 胃腸障害 腹痛 消化不良
便秘 その他
コンタクトレンズの装着 無し 有り
２年以内に手術を受けたことが有りますか？ 無し 有り |
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| アレルギーについて |
金属 卵 牛乳 ソバ エビ カニ ハウスダスト
薬品
その他 |
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日常のライフスタイル
について |
規則正しい 睡眠不足 運動不足 ハードワーク 食事が不規則 |
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今まで体験なさった施術はお有りでしょうか？
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アロマトリートメント リフレクソロジー カイロ 足つぼ バリ式エステ
ロミロミ その他 |
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当サロンは何をご覧になりお知りになりましたか？
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新聞広告 チラシ インターネット 口コミ その他 |
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| 香りの好み |
リラックス系 リフレッシュ系 |
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| ご希望の施術の強さ |
普通 強く 弱く |
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| メッセージ欄 |
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| 同意書 |
同意する
当サロンでは妊娠中・高血圧症・てんかん・皮膚疾患などの方に対して、
やむを得ず施術をお断りすることが有ります。
また、セクシャル・ハラスメントと見なされる行為があった場合も施術をお断りさせて頂きます。
当店では純度の高い高品質なオイル・化粧品等を使用しておりますが、
体質や体調不良等によりアレルギーを起こす場合も考えられますので、御承知おき下さい。
※ご同意いただけない場合、お申込み出来ませんのでご了承ください。 |
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